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Activités Physiques Adaptées

Effets de l'activité physique dans la prise en charge du jeu pathologique, les 1er résultats !

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L’utilisation de l’exercice physique dans la cadre de l’addiction est plein essor au niveau scientifique et commence à émerger au niveau clinique. Dans ce cadre, l’addiction la plus étudiée est celle liée au tabac, viens ensuite l’alcool. Plusieurs études explorent les bénéfices de l’exercice physique sur les symptômes de sevrage dans le cadre de la dépendance à la cocaïne et à la marijuana. L’ensemble de ces addictions restent dans la catégorie des addictions dîtes à substance. Les addictions comportementales sont de plus en plus étudiées (jeux en ligne, internet, sexe, paris sportifs, casino….). Dans ce cadre, un centre spécialisé existe à Nantes.

 Une première étude (brésilienne) a donc évalué l’impact d’un programme d’exercice physique sur l’anxiété, la dépression, le craving (envie irrépressible d’effectuer son comportement addictif) et des marqueurs biologiques chez des joueurs excessifs.

 Programme : 4 semaine (2x /sem) ou 8 sem (1x /sem), 1 séance = 10-min of stretching + 40-min of running, intensité = 65–70 % Fc max théorique, supervisé.

 Le programme entraîne une diminution du craving à chaque séance et en fin de programme (évalué par la Pennsylvania Craving Scale). De plus, les auteurs retrouvent une diminution significative de l’anxiété (évalué par le Beck Anxiety Inventory), la dépression (évalué par le Beck Depression Inventory) et du comportement « jeu pathologique » (évalué par le Gambling Follow-up Scale).

 La variation de craving est associée à une variation de prolactine mais n’est pas associée à la variation du cortisol et de l’hormone adrenocorticotropique.

 L’article n’est pas d’une grande qualité, l’échantillon est faible (n = 33 pour AP , n = 30 pour non AP) mais cela pose les premières pierres du développement de la recherche clinique sur les effets de l’activité physique dans le soin des addictions comportementales. Les résultats restent à confirmer.

Daniela Lopes Angelo et al. (2012) Evaluation of a Physical Activity Program for Pathological Gamblers in Treatment. Journal of Gambling Studies

Activité Physique, Activités Physiques Adaptées

Mr J, 52 ans, dépressif mais va-t-il réellement faire de l'activité physique ???

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Whooley (2012) décrit les prises en charge possibles d’un adulte touché par un épisode dépressif majeur. Il souligne les moyen de dépistages, les aides au diagnostique pour le praticien. Si l’auteur fait preuve d’une approche multiple des traitements disponibles couplé à une logique de médecine basée sur les preuves, sa vision me semble trop restrictive.

En effet, envisager l’activité physique seulement comme un des traitements complémentaires est à mon sens trop restrictif.

Le choix de cet auteur se fait comme tout à chacun avec ses croyances mais aussi sur des faits scientifiques. Or la littérature scientifique sur l’activité physique et la dépression est abondante, d’une qualité méthodologique croissante, les tailles d’effet sont là. Mais il en reste au stade du conseil au patient. Pourquoi ne pas envisager la question d’un accompagnement spécifique des patients dépressifs par un professionnel de l’activité physique adaptée ? Une activité physique couplée à des conseils et une individualisation de la pratique ne peut que potentialiser les bénéfices de celle-ci.

D’ailleurs, au début du mois est paru un article dans le British Medical Journal qui testait l’efficacité du conseil à l‘activité physique chez des sujets dépressifs en soin primaire. Résultats, zéro effet, et ce malgré un échantillon important et une rigueur méthodologique (Chalder et al. 2012 – accès libre ici).

Peut être aussi que pour les lecteurs d’essai cliniques, décideurs, il manque encore des études à grande échelle multicentriques où l’on teste l’efficacité de l’activité physique sur la dépression à moyen et long terme, en aveugle, combiné ou non aux traitements références. Si cela n’est pas assez fait c’est aussi parce que cela à un coût pharaonique (300 000 à 400 000 euros). Donc plus largement, cela pose la question du financement de la recherche clinique sur les thérapies non médicamenteuses. Il serait intéressant de connaitre le nombre de PHRC qui traitent des thérapies non médicamenteuses (psychothérapies, activité physique, appareillages, éducation thérapeutique, rééducation…).

Je continue de penser que l’activité physique adaptée dans la cadre de la psychiatrie, du soin et de la prévention secondaire et tertiaire a un rôle essentiel à jouer. Pour cela la recherche clinique doit pouvoir apporter des preuves satisfaisantes, les médecins doivent s’ouvrir à la médecine dîtes comportementale, et les décideurs publiques doivent se former à la médecine factuelle.

 Chalder et al. 2012 Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults: randomised controlled trial.British Medical Journal

Whooley. MA. Diagnosis and Treatment of Depression in Adults With Comorbid Medical ConditionsA 52-Year-Old Man With Depression. JAMA. 2012;307(17):1848-1857. doi:10.1001/jama.2012.3466

Activités Physiques Adaptées

Mr J, 52 ans, dépressif (partie 2)

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L’auteur décrit ensuite les recommandations de traitement de la dépression dans le cadre des soins collaboratifs « collaborative care management » (niveau de preuve B).

Soins collaboratifs = gestion de la dépression par une équipe : médecin généraliste, « soignant dépression » infirmier ou psychologue, psychiatre.

Le « soignant dépression » s’occupe de l’éducation thérapeutique, du suivi face à face et à distance du patient, de la gestion des symptômes. L’auteur souligne que les soins collaboratifs permettent de mieux dépister les troubles dépressifs. Il propose l’utilisation du PHQ 9 (auto questionnaire basé sur les critères du DSMIV) et discute les différents cut-off. Whooley (2012) souligne le possible impact négatif et stigmatisant du diagnostique de dépression. Cela peut avoir un effet négatif sur l’adhésion au traitement du patient.

 L’auteur décrit ensuite les traitements efficaces et utilisables pour lutter contre la dépression : auto-gestion, psychothérapie, pharmacothérapie et leurs combinaisons.

auto-gestion : place importante de l’activité physique dans la diminution des symptômes dépressifs (effect size, 0.40; 95% CI, 0.14-0.66) et apports en termes de bénéfices sur la santé physique (GRADE A). Il souligne que pour des patients dépressifs, avoir une AP équivalente aux recommandations (150 min AP modérée / semaine) peut être très bénéfique en traitement de 1er ligne.

Ensuite l’auteur décrit les différentes psychothérapies qui font état de bénéfices pour les sujets avec une dépression plus sévère (traitement de 1er ligne). Celles-ci doivent être encadrées par un psychologue, durer entre 3 et 6 mois, avec des séances (8 à 16 d’environ 50 min).

Activation comportementale                         0.87 (0.60-1.15)

Thérapie cognitive                                         0.44 (0.08-0.80)

Thérapie cognitivo-comportementale           0.67 (0.60-0.75)

Thérapie interpersonnelle                              0.63 (0.36-0.90)

Thérapie de résolution problème                   0.34 (0.02-0.48)

Par la suite, l’auteur réalise une description des pharmacothérapies existantes et de leur efficacité (effect size, 0.66; 95% CI, 0.38-0.94; GRADE Level A). Deux catégories principales sont : les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et les inhibiteurs de recapture de la dopamine et de la norépinephrine. Il ajoute qu’il n’existe pas de recommandations basées sur l’efficacité pour aider au choix de la catégorie de traitement. Un tableau rescence les effets secondaires et les conseils de posologie.

 En dernier lieu sont présentées, deux autres thérapies pouvant montrer un efficacité dans le traitement des symptômes dépressifs : le millepertuis (effect size, 0.47; 95% CI, 0.30-0.64; GRADE level B) (déjà évoqué sur le blog) et la luminothérapie (effect size,0.20; 95% CI, 0.01-0.38; GRADE level B).

Activité Physique

Mr J, 52 ans, dépressif (partie 1)

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Un récent article de la revue JAMA de Whooley en 2012 décrit Mr J, touché par des troubles dépressifs et des co-morbidités somatiques. Cet article est une illustration intéressante des complémentarités de différentes thérapies sur la dépression et de la vision de l’activité physique d’un point de vue médical. La partie 1 de l’article est la présentation de Mr J.

Mr J a 52 ans, il décrit la présence de plusieurs symptômes dépressifs depuis plusieurs mois : tristesse, anhédonie, difficulté à dormir et pensées suicidaires. On lui a diagnostiqué une dépression durant le lycée et il a reçu un traitement pharmacologique et un accompagnement psychologique par intermittence durant sa vie. Il a ressentit une amélioration de la part des deux traitements mais les symptômes ne réellement jamais disparus.

Actuellement, il n’est pas suivi par un professionnel de la psychiatrie. Mr J ne déclare aucune tentative de suicide passée et une hospitalisation pour cela. Il décrit que sa dépression a eu un impact sur son travail et a freiné sa carrière.

Sa famille vit non loin de lui mais il a peu d’amis et reste isolé socialement. Il n’a pas eu de relations amoureuses depuis longtemps. Il n’y a pas d’antécédent d’épisode dépressif majeur ou d’autres troubles psychiatriques important dans sa famille.

Mr J travaille comme chauffeur. Il vit seul. Il ne fume pas de cigarette et n’a pas d’antécédent d’abus de substance. Il ne boit pas de manière fréquente.

En termes d’antécédents médicaux, il a une tension élevée, des reflux gastro-oesophagiens, une lombalgie chronique, de l’apnée du sommeil (traitée par machine), une hyperlipidémie et est obèse. Il ne décrit pas d’autres problèmes de santé. En termes de traitements médicamenteux, il prend actuellement de l’esomeprazole, de l’ibuprofen, de l’huile de poisson, du pravastin et du sucralfate. Il n’a d’allergie médicamenteuse connue.

Mr J parait bien, alerte, et orienté, son examen physique est normal. Il est capable d’engager une conversation. Il n’y a pas de preuve de trouble de la pensée ou de troubles cognitifs. Il ne décrit pas d’idées suicidaires. Ses jugements apparaissent intactes. Il a consciences de son diagnostique et est intéressé pour améliorer son état mais il se sent embarassé et frustré. Les analyses de laboratoires ne montrent pas d’anomalies métaboliques ou d’hypotyroidie.

Whooley. MA. Diagnosis and Treatment of Depression in Adults With Comorbid Medical ConditionsA 52-Year-Old Man With Depression. JAMA. 2012;307(17):1848-1857. doi:10.1001/jama.2012.3466

Activité Physique, Activités Physiques Adaptées

La fatigue perçue est elle réellement un ennemi pour l’enseignant APA ?

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Un niveau élevé de fatigue perçue prédit la participation à un programme d’activité physique de 12 semaines chez des femmes avec une pression sanguine élevée.

C’est ce que démontre Sadja et al (2012) dans un récent article de la revue Health Psychology (accès libre ici). Cet essai clinique randomisé avait déjà fait l’objet d’une publication (Edwards, Wilson, Sadja, Ziegler, & Mills, 2011).

L’échantillon était composé d’hommes et de femmes (24-27) mais l’effet positif du niveau de fatigue initial n’est retrouvé que chez les femmes. Les deux autres prédicteurs sont l’âge et le niveau de VO2 pic initial.

L’intérêt de l’étude réside dans le fait de bousculer les idées reçues sur la fatigue (c’est d’ailleurs ce qui a permis, à mon avis, que la publication soit acceptée malgré pas mal de défauts). Notamment, le programme d’activité physique proposé était assez dense et les investigateurs sollicitaient les participants toutes les semaines par téléphone. C’est résultats restent donc à confirmer (Sadja et al., 2012).

Il y a-t-il des Enseignants en Activités Physiques Adaptées qui ont déjà remarqué cela sur le terrain ?

Edwards, K. M., Wilson, K. L., Sadja, J., Ziegler, M. G., & Mills, P. J. (2011). Effects on blood pressure and autonomic nervous system function of a 12-week exercise or exercise plus DASH-diet intervention in individuals with elevated blood pressure. Acta Physiologica, 203(3), 343–350. doi:10.1111/j.1748-1716.2011.02329.x

Sadja, J., Tomfohr, L., Jiménez, J. A., Edwards, K. M., Rock, C. L., Calfas, K., & Mills, P. J. (2012). Higher physical fatigue predicts adherence to a 12-week exercise intervention in women with elevated blood pressure. Health Psychology, 31(2), 156–163. doi:10.1037/a0025785