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Les patients hémiplégiques (à la suite d’un AVC) continuent-ils l’exercice physique après un séjour de réadaptation ?

Le ré-entraînement à l’effort (REE), sous forme de programmes d’activité physique encadrée en centre de réadaptation, a montré son efficacité à court terme sur la capacité à l’effort, la qualité de vie et de nombreux marqueurs de prévention secondaire. En post-AVC, le Stroke Council of the American Heart Association recommande la pratique d’une activité physique d’intensité modérée pendant au moins 30 à 45 minutes par jour 3 /semaine.

Les auteurs veulent connaître (a) l’ « observance » des patients AVC à l’AP après leur séjour de réadaptation basé sur l’AP aérobie à seuil ventilatoire et de l’éducation thérapeutique (ETP).  Ils souhaitent savoir si (b) l’AP déclarée post séjour correspond à celle mesurée par un accéléromètre uniaxial. (Nombre de patients = 9)

 Résultats

(a) La semaine suivant les séjours 4/9 sujets ont une dépense énergétique similaire aux recommandations. 3 mois après leur séjour seulement 1/9 reste suffisamment actif. (b) Les patients surévaluent leur AP par rapport à celle mesurée objectivement.

 Discussion

Les résultats de Touillet et al. 2010 soulignent qu’en dehors de toute prise en charge les patients hémiplégiques ne

modifient pas leur comportement en terme d’AP. Ces résultats sont similaires à ceux retrouvés chez des patients BPCO, diabétiques, dépressifs…

Ils déplorent l’absence d’impact de l’ETP. En effet, donner de l’information à une personne n’influence pas ses habitudes, cela est

démontré dans le domaine de la psychologie depuis de nombreuses années. La surévaluation de l’AP est commune à l’ensemble de la population de part les définitions choisie, le terme AP, est souvent mal compris.

Points négatifs

Non utilisation d’un questionnaire validé pour mesuré l’AP comme l’IPAQ ou le GPAQ (voir l’article ici). A titre d’exemple l’IPAQ long vient d’être validé en français pour les sujets diabétiques de type 2 (lien ici).

La discussion n’aborde pas du tout le fait que le programme de REE, favorise la condition physique, certes, mais tel qu’il est construit, il ne permet à aucun patient de pouvoir tester, utiliser ses nouvelles capacités dans des domaines physiques où il peut prendre du plaisir, s’offrir au regard des gens, envisager son ou ses modes de pratiques physiques post séjour, bref une pratiques d’APA conciliée avec ce programme entrainerait une meilleure adhésion (et non pas compliance) des patients AVC.

Pourquoi ne pas évoquer le besoin de prise en charge ambulatoire post réadaptation, ex : réseau de santé ?

Points positifs

Souligne que l’ETP, doit être menée par des gens formés aux approches motivationnelles.

Etaye le besoin de recherche dans le domaine de la réadaptation des personnes ayant eu un AVC

Article rédigé en français et en anglais, offre une lisibilité à la recherche française

Très bon outil d’apprentissage et de travail de l’anglais scientifique pour les étudiants en Activités Physiques Adaptées ou du paramédical.

 Touillet et al., (2010). Estimation de l’observance de la prescription d’activité chez l’hémiplégique après un programme de réentraînement et d’éducation à l’activité physique.. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 53, 250-265.

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Exercice physique et diabéte de type 2, encadrer ou conseiller ?

Une revue systématique et une meta analyse d’essais cliniques randomisés contrôlés publiée dans JAMA récemment, évalue l’association entre programme d’exercice physique encadré (exercice aérobie ou résistance musculaire ou les deux) versus le conseil à l’activité physique avec ou sans intervention diététique. La variable d’intérêt est l’hémoglobine glyquée HbA1c (ici) chez les sujets diabétiques de type 2. Les études sélectionnées selon les critères suivant : RCT, 12 semaines minimum d’intervention, 1980-2011.

47 études (8538 patients) ont été études sélectionnées. Résultats : Exercice physique encadré (−0.67%; 95% CI, −0.84% to −0.49%; I2, 91.3%) (Effet maximum quand intervention > 150 min/sem) Exercice aérobie (−0.73%; 95% CI, −1.06% to −0.40%; I2, 92.8%) Exercice de résistance musculaire Conseil à l’activité physique avec ou sans intervention diététique. (−0.43%; 95% CI, −0.59% to −0.28%; I2, 62.9%) conseil à l’activité physique sans intervention diététique (−0.58%; 95% CI, −0.74% to −0.43%; I2, 57.5%) Le conseil à l’activité physique seul pas d’effets significatifs.

L’exercice physique encadré a donc les meilleures propriétés pour entrainer une diminution du HbA1c, et permet d’obtenir des résultats similaires qu’un traitement antidiabétique. Umpierre et al., 2011 souligne qu’in n’y a pas d’effet du niveau d’intensité de l’exercice. Cette étude souligne le fait que le conseil à l’AP seul n’est pas efficace, il doit être délivré avec des conseils diététiques. Cette étude a été repris dans un éditorial de le même revue, soulignant quelques points faibles mais aussi le manque de remboursement de séance d’exercice physique pour les sujets diabétiques. Dommage, que ces articles sont parus post rapport HAS.

 
Umpierre, D., Ribeiro, P. A. B., Kramer, C. K., Leitão, C. B., Zucatti, A. T. N., Azevedo, M. J., Gross, J. L., et al. (2011). Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 305(17), 1790-1799. doi:10.1001/jama.2011.576

Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées: un rapport étonnant !

Un rapport d’orientation vient d’être mis en ligne sur le site de la HAS depuis le 7 juin. Il faut souligner les quelques propositions intéressantes qui émanent de celui-ci, mais c’est avec étonnement qu’on peut lire certains argumentaires. On peut être étonné de re-découvrir qu’il y existe d’autres thérapies que les médicaments, que beaucoup de choses de jouent lors d’une consultation, et qu’un simple conseils est peu entendu par le patient. (rapport complet , synthèse ici)

 L’objectif de ce rapport : « développement de la prescription de thérapeutiques nécessitant une participation active du patient en interaction ou non avec un professionnel spécialisé et faisant l’objet de recommandations de bonnes pratiques dont la validité est reconnue en France regroupant les règles hygiéno-diététiques, les traitements psychologiques, les thérapeutiques physiques »

 Pour favoriser une telle évolution du système de santé, des voies d’amélioration ont été identifiées. Elles s’organisent autour de quatre axes :

1. améliorer le cadre économique et organisationnel ;

2. améliorer l’information des professionnels de santé et des patients sur les thérapeutiques non médicamenteuses ;

3. améliorer l’adhésion des professionnels de santé aux recommandations sur les thérapeutiques non médicamenteuses ;

4. améliorer l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses

 On peut lire : « D’autre part, l’analyse menée dans ce rapport ne conduit pas à identifier les moyens permettant de favoriser l’acceptabilité par les patients des prescriptions qui leur sont adressées et leur observance. Les freins individuels que rencontrent les patients dans le suivi de ces thérapeutiques sont identifiés dans la mesure où ils sont perçus par les médecins et constituent un facteur de renoncement à la prescription. Néanmoins l’analyse des obstacles psychologiques, cognitifs et culturels au suivi par les patients des thérapeutiques non médicamenteuses doit faire l’objet d’une évaluation à part entière compte tenu de son étendue, de sa complexité et des enjeux importants qu’elle soulève. » La recherche est très développée dans ce domaine, pourquoi ne pas dépasser le simple constat.

 A la vue de l’ensemble des experts ayant travaillé sur ce rapport, on peut être étonné de lire : « Aucune étude portant spécifiquement sur les freins à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses n’a été identifiée par la recherche documentaire dans les publications françaises et internationales. Le manque d’études sur les conditions de développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses constitue une difficulté et révèle, dans le même temps, la nécessité qu’il y a à amorcer une réflexion sur le sujet. »

Quid des revues comme Patient Education and Counselling, Health Education and Research, Annals of Behavioral Medicine… des revues internationales qui existent depuis plusieurs années et qui publient des essais randomisés contrôlés sur la formation des médecins, la motivation au changement de comportement….

 « Les revues Cochrane sur ces thérapeutiques et la revue de l’Afssaps réalisée en 2005 sur l’efficacité des mesures nutritionnelles dans la prise en charge du patient dyslipidémique ont en effet permis d’observer que les études disponibles comprenaient : un nombre de sujets inclus insuffisant au regard de l’efficacité attendue du traitement évalué; une durée de suivi insuffisante, une évaluation réalisée sur des critères d’efficacité intermédiaires (la morbimortalité et la qualité de vie étant rarement observées), un nombre important de perdus de vue, une absence de double aveugle (les thérapeutiques non médicamenteuses étant essentiellement participatives), une absence de réel groupe contrôle (des modifications de régime alimentaire et d’autres. ». Il est encore une fois étonnant que les auteurs n’abordent pas les revues systématiques cochrane sur l’exercice physique et d’autres revues méthodologiques sur les essais cliniques dans le domaine de l’exercice physique. A ce titre, comment réaliser un essai en double aveugle, sur de l’AP ou une psychothérapie ?

 « Tant qu’il ne sera pas possible de déterminer de façon robuste quel est le différentiel d’efficacité entre chacune des thérapeutiques non médicamenteuses et leurs comparateurs, il est inenvisageable de mesurer les ratios coût/efficacité qui leur sont associés. » J’ai déjà souligné dans un article, des études sur le coût efficacité sur l’AP. De plus de nombreuses méta-analyses donnent un niveau de preuve A à l’exercice physique sans que pour autant les prises en charges évoluent.

 Pour conclure, ce rapport ouvre une porte aux thérapies non médicamenteuses, mais la HAS et surtout les patients gagneraient à ouvrir leurs groupes de réflexions à des spécialistes de la psychologie de la santé, de l’exercice et de la nutrition, des praticiens hospitaliers habitués à mener des essais cliniques et des professionnels de l’AP formés spécifiquement à encadrer des sujets malades chroniques.

Propositions de révisions:

Eviter les écueils simplistes « je prescris, vous agissez ».

Sortir du modèle médecin généraliste seul prescrivant et décidant pour développer les prises en charge pluridisciplinaires.

Utiliser le terme Activités Physiques Adaptées, pour décrire une activité physique réalisée à des fins de santé et penser les avantages financiers pour les professionnels et les patients.

Lever des fonds afin de développer des recherches cliniques sur le couplage TCC, APA en prévention primaire, secondaire et tertiaire.

Développer les fonds pour construire des instances réellement indépendantes d’évaluation des thérapeutiques (médicamenteuses et non médicamenteuses) comme le centre Cochrane français.

Bibliographie illustrative :
Hind, D., Scott, E.J., Copeland, R.J., Breckon, J.D., Crank, H., Walters, S.J., Brazier, J.E., Nicholl, J., Cooper, C. and Goyder, E. (2010) A randomised controlled trial and cost-effectiveness evaluation of ‘booster’ interventions to sustain increases in physical activity in middle-aged adults in deprived urban neighbourhoods. BMC Public Health,10(3).
 Hutchison, A., Breckon, J. D. and Johnston, L. H. (2008) Physical activity behaviour change interventions based on the transtheoretical model: A systematic review. Health Behaviour Research, July 2008.
 Beaulac, J., Carlson, A., & Boyd, R. J. (2011). Counseling on physical activity to promote mental health, 57(4), 399-401.
Breckon, J. D., Johnston, L. H., & Hutchison, A. (2008). Physical activity counseling content and competency: a systematic review. Journal of Physical Activity & Health, 5(3), 398-417.
Conn, V. S., Hafdahl, A. R., Brown, S. A., & Brown, L. M. (2008). Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. Patient Education and Counseling, 70(2), 157-172. doi:10.1016/j.pec.2007.10.004
Peterson, J. A. (2007). Get moving! Physical activity counseling in primary care. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 19(7), 349-357. doi:10.1111/j.1745-7599.2007.00239.x
Ussher, M. H., Taylor, A., & Faulkner, Guy. (2008). Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online), (4). Consulté de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18843632

Conseil à l’activité physique : comment et pourquoi !!!

Cette chronique vise la mise en exergue un article de Benjamin Guinhouya (benjamin.guinhouya@univ-lille2.fr) : Le conseil en activité physique dans le cadre des soins primaires (2010) dans la revue Éducation thérapeutique du patient (ici). C’est à ma connaissance le premier article francophone qui fait état de propositions pour effectuer du conseil à l’activité physique avec des patients.L’article en lui-même s’articule autours de propositions pour les médecins généralistes, mais il est tout à fait utilisable pour des Enseignants APA en prévention secondaire ou tertiaire.
Vous y trouverez:Le conseil en activité physique dans le cadre des soins primaires
1)la distinction entre psychothérapie et conseil
« le conseil est principalement caractérisé par les notions d’éducation, de prévention, de formation, de situationnel, de résolution des problèmes, de développement et de court terme, la psychothérapie serait prescriptive, reconstructive, profonde, analytique et dirigée vers le passé. Il semble que la psychothérapie s’intéresse davantage à des dysfonctionnements plus profonds ou de graves problèmes de santé requérant un processus plus intense avec une visée de long terme »
2) une explication et une bonne traduction des « 5 A »
« Assess », « Advise »,« Agree », « Assist », « Arrange » = « Apprécier »,« Aviser », « Agréer », « Assister », « Arranger »
3) Un état de la littérature à propos des recommandations en activité physique de 0 à >65 ans.
L’article comporte quelques limites notamment sur les définitions de l’activité physique, les propositions d’outils d’évaluation, et l’utilisation du modèle Transthéorique.
En touts cas, voici une lecture essentielle pour l’EAPA travaillant avec des personnes touchées par des pathologies chroniques ou des sujets kinésiophobes.

Rembourser les séances d'activités physiques adaptées ?

Rembourser les APA auprès de malades qui n’y a pas déjà pensé ? Si cela pouvait exister ! Au 1er janvier 2006, le gouvernement australien a mis en place le remboursement de visites chez un “exercise physiologist”, pour les personnes ayant droit au “medicare” (équivalent à la sociale australienne). Il fournit des séances d’AP pour dans un cadre de prévention ou de la gestion de maladies chroniques (obésité, arthrose, démence, diabète, tension artérielle et même la dépression). Le patient doit avoir l’autorisation de son médecin généraliste, et à droit à 5 visites par an remboursée à auteur de 44 $.

Voilà une proposition alléchante pour les personnes malades, voilà un système de santé qui se risque au préventif plutôt qu’au

curatif. Bien sur, cette initiative a des limites, et je manque d’informations complémentaires mais cela valait la peine de la faire connaître.

Vous trouverez le document ici

Et pour ceux qui connaissent, cette démarche de remboursement faisait partie du “Plan

National de Prévention par les Activités Physiques ou Sportives” de JF Toussaint en 2008 , proposition 15. Encore un rapport resté sans suite comme le rapport Flageolet.