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Prescription de l'activité physique par des infirmières

nurseUn précédent article posté sur le blog GERAR questionnait la question de la prescription de l’activité physique (AP). Une enquête récemment publiée vient encore fournir du matériel de réflexion à cette problématique.

Lamarche et Vallance (2013) ont réalisé une étude transversale en ligne auprès d’infirmières canadiennes afin d’explorer leur niveau de compétence et l’importance perçu à propos de la prescription d’AP.

Parmi les 148 répondants, 63 % déclarent ne pas avoir reçu de formations spécifiques à l’égard de l’AP et prescrivent de l’AP à environ 59 % de leurs patients

Leur niveau de compétence perçu à la prescription est associé positivement au nombre de minutes d’AP hebdomadaires que celles-ci effectuent elles-mêmes.

Les freins à la prescriptions décrits sont : manque de temps, faible adhésion du patient, leur manque de formation spécifique, le manque de motivation perçu du sujet.

Cette modeste étude ne peut qu’étayer les conclusions du précédent article : « La promotion de l’AP dans le domaine de la prévention primaire, secondaire et tertiaire devrait à l’avenir se baser sur une approche pluridisciplinaire prenant en compte les caractéristiques des usagers et des professionnels de la santé »

Lamarche, Vallance (2013).Prescription for physical activity a survey of Canadian nurse practitioners. The Canadian Nurse

L'activité physique, un signe vital à questionner par les médecins

Vous trouverez ci-dessous un résumé adapté d’un appel à l’action paru il y a un an dans la revue British Journal Sports Medicine rédigé par des chercheurs américains (en accès libre). Il se résume en 3 points :
1 – Fournir aux médecins les aides et supports nécessaires pour évaluer et prescrire de l’exercice physique à leurs patients.homer
Évaluer l’activité physique comme un signe vital, Connecter le monde de la santé et du sport
2 – Développer des stratégies de remboursement
Développer des programmes de formation ayant pour objectif d’améliorer leurs compétences dans la promotion de l’activité physique chez les médecins
Ceux-ci devraient traiter de physiologie de l’exercice, des déterminants sociaux de l’activité physique, des bénéfices de santés liés à l’activité physique, des spécificité de prescription de l’exercice, de techniques motivationnelles….
Développer les stages en Médecine du sport
3 – Encourager les étudiants, internes, praticiens hospitaliers et internes à être actif et à servir de modèle pour leur patients, familles et la communauté

Remarques : Ce texte court est bien construit et argumenté. Malgré cela, la vision de la promotion de l’activité physique reste basée sur un patient exécutant et relativement passif. Il semble important de souligner que la promotion de l’activité physique doit rassembler autours d’une même table : des sociologues, psychologues, physiologistes, spécialistes de la communication, décideurs politiques nationaux et professionnels de la prévention afin de pouvoir appréhender la complexité de cette problématique. De plus, certains pays comme le Royaume-Uni ou la Nouvelle Zélande ou états US ou Australiens développent depuis maintenant des initiatives pensées, appliquées et évaluée depuis plus de 10 ans.

Pendant ce temps la en France… on vante l’expérimentation de Strasbourg, on pense les Fédérations Sportives comme seules alternatives, on fait du « healthwashing » (ou comment apprendre la chute au judo pour lutter contre son diabète), on utilise un ex-champion pour prôner l’injonction sportive…

Joy, Blair, McBride,Sallis, Physical activity counselling in sports medicine: a call to action. British Journal Sports Medicine 2013 ; 47:49-53. doi:10.1136/bjsports-2012-091620

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Prévention des chutes chez les personnes âgées: rôle de l'enseignant en Activités Physiques Adaptées

Le British Medical Journal (dans se version open acess) a très récemment publié une méta-analyse réalisée par l’équipe de Patricia Dargent directrice de recherche INSERM au sein de l’Unité ” Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations”.

Cette méta-analyse (en accès libre) est relayée dans les différents canaux d’informations scientifiques et médicaux. Les auteurs concluent à un effet préventif de l’exercice physique sur la chute chez les personnes âgées. Mais ce qui fait l’originalité du travail, c’est que ces résultats sont retrouvés pour deS chutes d’un niveau de gravité modéré à élevé (e.g., hospitalisation). Vous trouverez un communiqué de presse de l’INSERM qui « vulgarise » cette étude.

banksyL’objet de cet article de blog n’est pas présenter cette méta-analyse mais plutôt de d’illustrer la mesure qu’il faut prendre lorsqu’on aborde ce genre de travaux. Les auteurs soulignent dans leur travail que les programmes d’activité physique testés sont hétérogènes en terme de nature, durée, fréquence, intensité. Il apparaît alors difficile d’identifier les AP à utiliser avec les personnes âgées.

Mais le point le plus négatif du travail, reste la non présentation des taux d’adhésion (participation) aux programmes d’AP. Autrement dit, combien de séances ont été réalisées par les participants ?

Or un travail de Simek et al. 2012, nous amène à relativiser les résultats de El-Khoury et al. Simek et al. 2012 ont réalisé une méta-analyse explorant l’adhésion à des programmes d’AP à domicile ayant pour but la prévention des chutes. Ils révèlent que le pourcentage de participants ayant complétés la totalité du programme est de 21 % (95% CI 15 – 29). Cette méta-analyse incluait uniquement des essais randomisés contrôlés.

Même si ce travail est plus restrictif que celui de El-Khoury et al., il apparaît que la question de l’adhésion au programme d’AP chez des personnes âgées est une des problématiques principales de la prévention des chutes chez les personnes âgées. L’encadrement d’une pratique d’activités physiques adaptées à la sévérité des sujets âges, couplées à des approches motivationnelles spécifiques semble être un futur défi pour les Enseignants en APA.

En conclusion, les travaux comme celui de El-Khoury et al. sont nécessaires, utiles mais soyons lucides sur leurs limites et applicabilités. Cette équipe a aussi mis en place une étude en partenariat avec Siel Bleu (résultats ici).

Pour les APA :

Trop souvent, nous voyons encore des professionnels n’utilisant qu’un (pauvre) parcours moteur pour mobiliser les fonctions d’équilibration, de souplesse ou de renforcement musculaire. Or comme l’a rappelé JM Barbin lors de sa présentation au dernier congrès de la SOFMER (accessible en ligne), l’Enseignant APA possède une gamme de plusieurs type d’activités physiques (e.g., Activités athlétiques, Activités physiques artistiques, Activités de coopération et d’opposition) qu’il peut utiliser pour atteindre ses objectifs.

 Pour rappel, nous avions évoqué les 1er études qui exploraient les bénéfices du tango chez des adultes touchés par Alzheimer.

 Le monde des Activité Physiques Adaptées a besoin de développer des pratiques basées sur des résultats factuels tout en cultivant son savoir faire.

Fabienne El-Khoury, Bernard Cassou, Marie-Aline Charles, Patricia Dargent-Molina. The effect of fall prevention exercise programmes on fall induced injuries in community dwelling older adults: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6234 (Published 29 October 2013)

Simek EM, McPhate L, Haines TP. Adherence to and efficacy of home exercise programs to prevent falls: a systematic review and meta-analysis of the impact of exercise program characteristics. Prev Med. oct 2012;55(4):262‑275.

L'exercice physique et les traitements pharmacologiques, qui est le meilleur pour diminuer la mortalité de sujets malades chroniques ?

L’article est en accès libre, voici une traduction du résumé (Naci & Ioannidis, 2013).

Comparer l’efficience de l’exercice physique et des traitements pharmacologiques sur la mortalité : une étude méta-épidémiologique.

 Objectif : Déterminer l’efficience de l’exercice physique contre des traitements pharmacologiques sur la mortalité.

 Plan d’étude : Etude Méta-Epidémiologique

 Critère inclusion: Méta-analyses incluant des essais randomisés contrôlés comparant l’efficience de l’exercice ou de traitements pharmacologiques sur la mortalité contre un autre ou un placebo ou du soin usuel.

 Sources d’information: Medline-Cochrane review

 Analyse des données :Auteurs combinaient les ERC qui comportaient des données sur la mortalité dans une méta-analyse en « réseau ».

 Résultats : 16 méta-analyse étaient inclues (4 pour l’exercice, 12 pour les traitements pharmacologiques). Les auteurs ont ajouté des ERC récents. Au total, 305 ERC avec 339 274 participants ont été comptabilisés. L’exercice était comparé à 4 conditions : trouble coronarien, AVC, insuffisance cardiaque et prédiabète. 14 716 participants été inclus dans 57 ERC.

Aucune différence statistique n’a été retrouvé entre l’exercice et les traitements pharmacologiques (utilisé en prévention secondaire) pour le trouble coronarien et le prédiabète. L’exerice physique était efficient que les traitements pharmacologiques pour les AVC (odds ratios, exercice vs anticoagulants 0.09, 95% CI 0.01 – 0.70 et exercice vs antiplatelets 0.10, 95% CI 0.01 – 0.62). Les diurétiques étaient plus efficients que l’exercice pour l’insuffisance cardiaque (exercise vs diuretics 4.11, 95 % CI 1.17 – 24.76).

Conclusion : Bien que le quantité d’ERC évaluent l’exercice physique est limité, ces ERC suggère que l’exercice et plusieurs traitements pharmacologiques sont souvent similaire en terme de bénéfice sur la mortalité dans le carde de la prévention secondaire de l’AVC, de l’insuffisance cardiaque du trouble coronarien et du prédiabète.

 Remarques : Cette étude est riche de nombreuses informations, je présente uniquement le résumé et les figures (ci dessous), aujourd’hui. Le prochain article analysera plus finement cet étude. Il est simplement important de souligner les précautions à prendre dans la sur-interprétation des bénéfices de l’activité physique (que l’on va retrouver dans les médias).

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 Naci, H., & Ioannidis, J. P. A. (2013). Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ, 347(oct01 1), f5577‑f5577. doi:10.1136/bmj.f5577

L'activité physique pour diminuer le nombre de rendez-vous médicaux des malades chroniques. Olé !

Le 21 juin dernier, dans la revue Plos One, un essai randomisé contrôlé (ERC) a été publié sur ce sujet (en accès libre). Maria Giné-Garriga, du département des Sciences des sports de l’université Ramon Llull de Barcelone, a exploré l’effet d’un programme d’AP supervisé par un spécialiste de l’AP (3 mois, 24 séances, aérobie+ renforcement musculaire, en groupe, incrémenté en difficulté) sur le nombres de visites médicales.

Les patients inclus devaient être porteur d’une pathologie chronique (e.g. BPCO) ou d’un facteur de risque important (e.g. Obèse). Ils étaient recrutés en catalogne dans 63 centre médicaux. Les patients étaient alloués soit dans un groupe AP soit dans un groupe soins usuels. L’ensemble des recruteurs, des évaluateurs étaient en aveugle de l’objectif de l’étude. Ainsi, le recrutement a permis d’inclure respectivement, n = 183; 68.3 (8.8) years; 118 women pour AP et n = 179; 67.2 (9.1) years; 106 women pour contrôle.

Le critère de jugement principal était le nombre de rendez vous médicaux à 12 après la fin du programme AP. Les critères de jugement secondaires : nombre rendez vous médicaux à 3, 6 mois ainsi que la qualité de vie (qol) et l’AP mesuré par le SF12 et l’IPAQ-7.

Le nombre de rendez vous médicaux à 15 mois est significativement plus faible pour le groupe AP 14.8 vs 18.2 (p=.002).

 En discussion, les auteurs présentent les coûts des rendez vous médicaux comptabilisés dans l’étude : infirmière (21-36 euros), urgence (54-88 euros), et médecin à domicile (28-58 euros). Ils présentent ensuite le coût des sessions d’AP (20 euros) donc 480 euros le programme complet + 20 euros de matériel., soit un coût par programme/ participant d’environ 25 euros ( groupe de 20 personnes).

Remarques :

1-les critères d’inclusion sont larges, rendant difficilement le classement de cette étude dans le cadre de la prévention secondaire ou tertiaire. De plus, le critère de sédentarité n’est pas le bon (AP modéré ou vigoureuse pendant au moins une heure 5 jours par semaine), qui fait réellement cela ?

2-les design est simple, ce qui facilite se compréhension par les dirigeants politiques

3-il manque réellement des économistes de la santé dans cette étude pour pouvoir mieux apprécier es résultats

4-aucune information est donnée sur l’adhésion au programme

5-le coût des séances d’AP me semble faible

 Une étude à réaliser en France serait la bienvenue, pour combler les limites et explorer réellement le coût/efficacité. On éviterai ainsi l’effet « écran de fumée » de l’ « étude » de Strasbourg.

Cette étude est à mettre en lien avec celles sur l’Exercise Reference System.

Giné-Garriga et al. 2013.The Effect of a Physical Activity Program on the Total Number of Primary Care Visits in Inactive Patients: A 15-Month Randomized Controlled Trial. PLOS One