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Les activités physiques adaptées, une médecine alternative comme une autre ?

Les Enseignants en Activités Physiques Adaptées, les médecins persuadés par les bienfaits de l’activité physique, les enseignants-chercheurs en santé ou en STAPS et moi-même clamons trop souvent à tort que l’activité physique (AP) est un remède à tout, est efficace dans la diminution de nombreux symptômes, diminue largement l’apparition d’un trouble physique ou mental. Or l’analyse stricte de la littérature montre que dans certain cas, celle-ci est très efficace à court terme mais pas long terme, que l’AP diminue le symptôme X mais le symptôme Y. Plus rarement, on peut lire des études ne démontrant pas d’effet sur la santé et encore plus rarement des effets négatifs [1]. Dans la majorité des cas, il apparaît difficile de clairement conclure du fait du manque d’essai randomisé contrôlé et ou de la faible qualité méthodologique des études [2].

Illustration issue de Podcast Science
Illustration issue de Podcast Science

Au fil des réflexions sur la question de l’efficacité de l’AP dans le domaine de la santé, de la prévention, j’ai élargi mon intérêt vers les méthodes et autres thérapies, dîtes alternatives ou complémentaires. En ville, on peut souvent croiser des plaques cuivrées de réflexologue, d’ostéopathe, d’acupuncteur…., or on peut s’interroger sur leurs fondations scientifiques, leur réelle efficacité, leur place dans la santé publique, les mécanismes « théoriques » sous-jacents, leur coût-efficacité….

Cet article se contente d’interroger la question de leur efficacité (des méthodes, des principes sous-jacents à ces méthodes et de leurs résultats). A mon sens, la communauté des personnes intéressés par les effets de l’AP sur la santé devraient être plus au fait de ces questions. Ainsi, je propose au lecteur du blog d’écouter deux émissions (dans l’ordre de présentation) traitant du même sujet et très complémentaires.

Le blog actiphysetc a déjà utilisé précédemment une émission du Podcast Science (toutes écoutables librement). La dernière de l’année 2014 abordait les Médecines Alternatives. Celle-ci était principalement menée par Nima Yeganefar, auteur du (très intéressant) blog Sham ans Science. Elle vous permettra de mieux comprendre les méthodes de la médecine factuelle et surtout de bien distinguer la question des mécanismes et de l’efficacité des médecines alternatives. Point négatif, l’émission est parfois àpodcastscience charge sur certaines thérapies sans prendre en compte la « sociologie » de la recherche (publication, modèle médical prégnant, absence de financement en France pour réellement mener des études d’envergures, travaux pluridisciplinaires peu lus par les médecins…).

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Bruno Falissard
Bruno Falissard

Fr CultureLe seconde « Les médecines alternatives sont-elles efficaces ? » a très récemment été diffusée sur France Culture dans l’émission Science Publique, invitant autours de la table Bruno Falissard (voir son site internet – une mine d’or), Arnaud Fauconnier, Patrick Lemoine et Caroline Tourbe. Bruno Falissard est d’une rare justesse dans ses propos, permet réellement de comprendre la complexité du sujet. Tandis qu’Arnaud Fauconnier souligne le besoin d’un approche globale du patient, allant vers une identification de certaines thérapies alternatives comme faisant partie de l’arsenal thérapeutique.

Ces deux émissions ne traitent nullement de l’activité physique mais de nombreux ponts, questionnements sont identiques. N’hésitez pas a commenter ces émissions sur le blog. Elles sont toutes les deux téléchargeables librement, donc emportables dans le bus, la voiture ou pourquoi pas durant une sortie de vélo ou de course à pied.

Heureuse année 2015 à l’ensemble des lecteurs, une année pleine d’échanges et d’enrichissement autours de l’activité physique basée sur la science.

1. Thomas SG, Goodman JM, Burr JF. Evidence-based risk assessment and recommendations for physical activity clearance: established cardiovascular disease. Appl Physiol Nutr Metab. 2011 Jul 1;36(S1):S190–213.

2. Ussher M, Taylor A, Faulkner G. Exercise interventions for smoking cessation. COCHRANE DATABASE Syst Rev 2014

Des commentaires dans le LANCET à propos de l'Activité Physique pour la santé

Un précédant article du blog présentait le numéro spécial de la revue Lancet qui argumentait et présentait des études en faveur de l’activité physique et ses effets sur la santé et la mortalité. Ce numéro a fait émerger plusieurs commentaires ainsi que la publication d’un article de Peter Kokkinos. Celui-ci a publié une étude montrant une relation inverse entre condition physique et toutes les causes de mortalité de patients dysplidémiques, signalant au passage, un effet supérieur du niveau élevé d’activité physique (AP) sur la prise de statine.

Commentaire 1 de Larimer-Cheung : l’auteure souligne l’attention a porté sur les messages passés en terme de santé à propos de l’article de Wen. “There is strong emerging evidence that messages presenting the benefits of quitting are more effective than are those conveying the consequences of continuing to smoke”. “Il y a un niveau élevé  de preuve que les messages présentant les avantages d’arrêter de fumer sont plus efficace que ceux qui décrivent les inconvénients à continuer de fumer”. L’auteure lance un appel à un travail coordonné entre les chercheurs afin de travailler aussi sur une communication basée sur les preuves et développer des interventions à grandes échelles efficaces.

Commentaire 2 Wen: l’auteur souligne l’amalgame qu’il y a souvent autours de la promotion de l’activité physique. Il argumente en faveur de développement d’interventions qui luttent contre l’inactivité physique plus tôt que sur l’augmentation de l’AP: “denormalisation of inactivity”.

Commentaire 3 Hallal: l’auteur aborde l’article de Kokkinos, et souligne que l’AP la sous évaluation et sous utilisation de l’AP dans l pratique clinique des médecins est inacceptable. Il souligne qu’il n’est pas réfractaire au médicament mais que l’AP est un treaitement complémentaire, peu couteux, et avec peu d’effets secondaires négatifs s’il correspond au recommandations de l’OMS. Il appel à un effort de la part des patient, médecins de la société et des gouvernements.

Commentaire 4 de Suato Barreto:  l’auteur souligne son accord avec Hallal mais insiste sur le fait que médecin devrait savoir comment prescrire  en terme d’intensité, fréquence…, âge. Or d’parès son écpérience clinique et scientifique cela n’est pas fait par les médecins (prenant l’exemple du Brésil). La promotion de l’AP devrait être une part des routines cliniques et reposer sur une approche multidisciplinaire incluant médecins, professionnels de la santé et instructeurs ayant des connaissance en science du sport. “Although promotion of physical activity should be part of routine clinical consultations, promotion of an active lifestyle at the individual level, as well as at the population level, needs a multidisciplinary approach involving doctors and other health professionals, including instructors with deep knowledge of sports science.”

Commentaire 5 Hallal: l’auteur répond dans le même numéro, souligne son accord. Il présente 2 solutions: attendre que les médecins soit formés à la prescription d’AP ou agir immédiatement sur les médecins actuel en les formant ? Il souligne le besoin d’individualiser les prescriptions en fonction des patients. Il ajoute le besoin de formations aussi des autres professionnels de la santé et des étudiants de préparant à ses formations.

Que faut-il en penser ?

Peut être que la communauté scientifique et celle des médecins prend conscience du besoin d’intégrer l’AP dans le traitement des patients; qu’ils réalisent que seuls, entrainer un changement de comportement reste très difficile. Toute fois, les différentes auteurs méconnaissent le facteur qui influence le plus la prescription d’AP de la part des  médecins: leur niveau de pratique personnel ! (exemple Hotz  et al 2013). Autre point, dans une étude française seulement 1% des médecins déclarent utiliser des interfaces internet dans la promotion de l’AP (Attalin et al 2012). On peut s’interroger alors sur les plateformes type PAPRICA (PAPRICA offre les connaissances et savoir-faire nécessaires aux médecins pour promouvoir l’activité physique)

On peut penser qu’en France, nous avons choisi la 1er solution soulignée par Hallal, à la vue de la convention passée entre la C3D et la Conférence des Doyens de Facultés de Médecine dont les principaux objectifs  sont de :

  • Améliorer le niveau de connaissance de l’activité physique auprès des professionnels de santé, et la culture médicale auprès des professionnels de l’activité physique adaptée santé ;
  • Organiser et promouvoir l’offre de formation auprès des professionnels de santé ;
  • Favoriser la coordination des différents professionnels, l’échange de pratiques, pour les personnes sédentaires, atteintes de pathologies chroniques, de surpoids, d’obésité et autres pathologies ;
  • Favoriser les partenariats entre laboratoires de recherche et les CHU dans le domaine de l’activité physique et de la santé

Il reste à passer à la seconde solution et à mobiliser les acteurs de la santé publique afin d’intégrer des spécialistes de l’Activité Physiques Adaptées pour la santé dans la prise en charge des maladies chroniques. Il n’y rien à inventer, seulement regarder ce qui existe déjà à l’étranger, par exemple le Exercise Reference System au Royaume Uni (présenté lors de la JAPA de Montpellier). Concrètement, réunir les ministères de la santé, de la recherche, du sport, la HAS, différentes sociétés savantes, des ordres professionnels, des associations de patients…, et surtout discuter d”égal à égal sans conflit d’intérêt. La route est longue !

Références de l’article
Attalin, V., Romain, A.-J., & Avignon, A. (2012). Physical-activity prescription for obesity management in primary care: attitudes and practices of GPs in a southern French city. Diabetes & metabolism, 38(3), 243‑249. doi:10.1016/j.diabet.2011.12.004
De Souto Barreto, P. (2013). Prescription of physical activity. The Lancet, 381(9878), 1623. doi:10.1016/S0140-6736(13)61019-3
Hallal, P. C., & Lee, I.-M. (2013a). Prescription of physical activity – Author’s reply. The Lancet, 381(9878), 1623‑1624. doi:10.1016/S0140-6736(13)61020-X
Hallal, P. C., & Lee, I.-M. (2013b). Prescription of physical activity: an undervalued intervention. The Lancet, 381(9864), 356‑357. doi:10.1016/S0140-6736(12)61804-2
Holtz, K. A., Kokotilo, K. J., Fitzgerald, B. E., & Frank, E. (2013). Exercise behaviour and attitudes among fourth-year medical students at the University of British Columbia. Canadian family physician Médecin de famille canadien, 59(1), e26‑32.
Kokkinos, P. F., Faselis, C., Myers, J., Panagiotakos, D., & Doumas, M. (2013). Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia: a cohort study. The Lancet, 381(9864), 394‑399. doi:10.1016/S0140-6736(12)61426-3
Latimer-Cheung, A. E., Toll, B. A., & Salovey, P. (2013). Promoting increased physical activity and reduced inactivity. The Lancet, 381(9861), 114. doi:10.1016/S0140-6736(13)60045-8
Wen, C. P., Tsai, M. K., Wai, J. P. M., & Wu, X. (2013). Promoting increased physical activity and reduced inactivity – Authors’ reply. The Lancet, 381(9861), 114‑115. doi:10.1016/S0140-6736(13)60046-X

Activité physique et millepertuis des candidats sérieux dans le traitement de la dépression

Une revue de littérature parue dans la revue Canadian Family Physician (Le Médecin de famille canadien) avait pour objectif de passer en revue les données cliniques qui évaluent l’efficacité des interventions de médecine alternative ou complémentaire pour traiter la dépression majeure.

Méthode : Consultation de PubMed entre janvier 1966 et février 2010 à l’aide des rubriques : depressive disorder en combinaison avec St John’s wort (millepertuis), S-adenosylmethionine (SAM-e), exercise , acupuncture, omega-3 fatty acids et folate. Etaient retenus les essais chez l’humain.

Résultats:

Principal message de l’auteur : “Une grande méta-analyse a trouvé que le millepertuis était aussi efficace que les antidépresseurs, avec moins d’effets indésirables. Dans 3 méta-analyses, l’exercice physique a réduit les scores de dépression. Les acides gras oméga-3 ont abaissé les scores de dépression dans une méta-analyse couvrant 16  essais, mais  des biais de publication ont été  identifiés. En monothérapie orale, la SAM-e a réduit les scores de dépression dans 4 petits essais randomisés sur  5.  Une carence en folate est associée à des dépressions plus sévères et réfractaires, et l’ajout de suppléments  a  réduit les scores de dépression  dans 2 essais randomisés sur 3. Une efficacité limitée de l’acupuncture a été observée dans une méta-analyse et dans 5 autres essais”

Commentaires: “On devrait recommander l’exercice à tous les patients. Il existe de bonnes preuves que le millepertuis (herbe de la St-Jean) est efficace en monothérapie, mais il faut penser à de possibles interactions herbe-médicament. Le médecin devrait penser à dépister et traiter une éventuelle carence en folate, mais il n’est pas certain que les suppléments de folates sont avantageux.”

Un article qui permet de repenser les conclusions du rapport de la HAS sur les thérapies non-médicamenteuses présenté sur ce blog.

Nahas, R., & Sheikh, O. (2011). Complementary and alternative medicine for the treatment of major depressive disorder, 57(6), Canadian Family Physician, 659-663.