Archives par mot-clé : prise en charge

Exercice physique ou médicaments pour vivre plus longtemps ? (2)

L’article précédent présentait une étude de Naci & Ioannidis (2013), il apparaît alors pertinent d’y revenir et de partager quelques réflexions.

Naci & Ioannidis (2013) utilisent un terme excellent dans leur discussion « Geometry of existing evidence » (la géométrie variable de la preuve). En effet, ils soulignent que les preuves des effets de l’exercice physique sur la mortalité sont rares. Les analyses montrent des résultats significatifs pour certaines pathologies mais deux caractéristiques sont en défaveur de l’exercice physique : le nombre d’essais cliniques en comparaison aux traitements (57 vs 305 essais) et le nombre faible de sujet inclus (14716 vs 339274).

Ils ajoutent que ces différences influencent négativement la place de l’activité physique dans les recommandations de prise en charge des pathologies (Voir ci dessous), repoussant les interventions non pharmacologiques et renforçant le rôle central des traitements pharmacologiques.

Sans développer une pensée manichéenne, nous avons plusieurs fois sur ce blog souligné la place primordiale des stratégies non pharmacologiques (comprenant l’activité physique) dans l’amélioration et la gestion des maladies chroniques ou maladies mentales. Or en terme de santé publique et de recherche clinique qui aujourd’hui en France et en Europe finance cette recherche, évalue les faits, établit des recommandations claires, forme les professionnels de la santé, évalue le co-efficacité ?

Gageons sur l’avenir, où les futures recommandations centrées sur une pathologie ou les décisions de santé publiques ne seront plus uniquement guidées par un corps de métier, inclura de véritables spécialistes et comparera les effets secondaires et coûts des traitements.

A court terme, ne pourrait-on proposer pas aux médecins (généralistes et spécialistes), et aux professionnels paramédicaux de se former sur les stratégies non pharmacologiques et l’Evidence Based Medicine.

“As the disparity between exercise based and drug based treatment evidence has increased, clinical practice guidelines have followed suit.49 50 For example, although earlier versions of the United States’ national cholesterol education programme guidelines advised the use of statins only after exhausting interventions for intensive lifestyle modification for the prevention of coronary heart disease in people with high cholesterol levels,51 subsequent versions progressively lowered the threshold for drug treatment and considerably expanded both the scope and the intensity of drug treatment.”

Naci, H., & Ioannidis, J. P. A. (2013). Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ, 347(oct01 1), f5577‑f5577. doi:10.1136/bmj.f5577

VOUS APPRÉCIEZ CE BLOG, FAITES LE SAVOIR EN VOTANT POUR LUI ! et en la partageant !

La perte de poids chez les usagers accueillis en psychiatrie, les preuves sont là !

Un essai randomisé contrôlé vient d’être publié dans la prestigieuse revue New England Journal Medicine concernant la perte de poids chez des adultes touchés par un trouble mental sévère (schizophrénie, bipolaire, épisode dépressif majeur) (Daumit et al. 2013).

Cet étude explore l’efficacité d’un programme nommé “Achieving Healthy Lifestyles in Psychiatric Re-habilitation Mental Health and Obesity(ACHIEVE)” au sein de centre de réadaptation qui accueille des usagers en prise en charge de jour. Le programme ACHIEVE vise le changement d’habitude de vie, c’est à dire que les auteurs souhaitent aider les usagers à changer leurs comportements alimentaires et leurs habitude en terme d’activité physique. C’est l’intérêt marquant de ce type de programme car on dépasse le simple programme de ré-entrainement à l’effort très structuré qui obtient des bons résultats en fin de programme sans que ceux-ci soient pérennes dans le temps.

Critères PICO de l’article

Patients inclus (n = 144): sujet adulte en surpoids ou obèse, suivi par un centre de réadaptation du Maryland, touché par un trouble mental.
Patients non inclus (n = 147): sujets dépendant à une substance, incapable de marcher ou ayant fait un arrêt cardiaque dans les 6 derniers mois. (pour l’ensemble de l’échantillon Moyenne Age = 44, Moyenne Poids = 102kg)

Intervention décrite ci dessous. Important de souligner l’approche “équilibre alimentaire seule et en groupe” + un programme d’activité physique où la difficulté est incrémentée (intensité-durée). Une attention particulilère était apporté aux techniques et conseils visant le changement de comportement et l’augmentation de l’efficacité personnelle.

Daumit NEJM 2013

Comparaison: les sujets du groupe contrôle recevaient une information santé à l’inclusion (pas d’intervention alternative)

Outcomes (Résultats), à 6 et 12 mois la différence était de -1,5kg  (95% CI, −2.6 to −0.4; P = 0.007) , −2.5 kg (95% CI, −4.1 to −0.8; P = 0.004) et de -3.2 kg (95% CI, −5.1 to −1.2; P = 0.002) à 18 mois. Le pourcentage de participants ayant perdus 5% de leur poids initial était respectivement de 37.8% et de 22,7% pour le groupe ACHIEVE et contrôle.
De plus, l’adhésion au programme est bonne et parmi les séances l’adhésion au programme d’activité physique explique le mieux la perte de poids. Il est important de souligner que peu d’études avec d’autres types de patients (diabétiques par ex) réussissent à obtenir une diminution  de poids après 6 mois.

REMARQUES Le document en annexe de l’article est exceptionnel et démontre le sérieux de l’étude et des variables confondantes contrôlées. Cette étude est un exemple du genre qui pourraient être reproduite en Europe ou chez des populations touchées par des troubles métaboliques importants comme les adultes déficients intellectuels.

Les échanges avec les professionnels en Activités Physiques Adaptées (APA) ou les professionnels de la psychiatrie terminent souvent par souligner un écart important entre le “terrain” et la recherche. Cet article est une parfaite illustration qu’une modification de l’organisation des structures existantes peut entraîner des bénéfices important en terme de santé. En France, l’embauche d’enseignants en APA au sein des hôpitaux de jour est une solution pour améliorer la santé somatique des patients accueillis en psychiatrie, et cela en prenant compte de la sectorisation et de l’organisation de la psychiatrie. Mais quels psychiatres se soucient de la santé somatique de leurs patients, les mots prévention secondaire ou tertiaire ont-ils un écho dans les équipes de psychiatrie ? Le conseil ou la prescription de statines ou (dans le meilleur des cas) un atelier cuisine où l’on prépare des repas (ou des gâteaux) n’est pas suffisant ! A quand un réel développement de la prévention par l’activité physique pour des patients schizophrènes, bipolaires… ?

Cet article fait échos au programme Bien-Etre du CHU de Québec qui veut: Améliorer la santé globale (physique et mentale), la qualité de vie et l’adhésion au traitement des personnes aux prises avec un problème de santé mentale via une approche holistique de groupe; Favoriser «l’empowerment» (l’appropriation du pouvoir) et contribuer au rétablissement des clientèles psychiatriques à l’aide d’outils intégrés et novateurs permettant d’adopter de meilleures habitudes de vie; et Offrir des services et interventions interdisciplinaires gratuitement à ces clientèles, souvent à faible revenu, grâce à un partenariat avec les organismes de santé des réseaux public, communautaire et privé. Ce programme montre aussi des effets sur la perte de poids.

Programme Bien Etre Bien Etre 2

Daumit et al al. (2013)A Behavioral Weight-Loss Intervention in Persons with Serious Mental Illness. New England Journal of Medicine

Mr J, 52 ans, dépressif mais va-t-il réellement faire de l'activité physique ???

Whooley (2012) décrit les prises en charge possibles d’un adulte touché par un épisode dépressif majeur. Il souligne les moyen de dépistages, les aides au diagnostique pour le praticien. Si l’auteur fait preuve d’une approche multiple des traitements disponibles couplé à une logique de médecine basée sur les preuves, sa vision me semble trop restrictive.

En effet, envisager l’activité physique seulement comme un des traitements complémentaires est à mon sens trop restrictif.

Le choix de cet auteur se fait comme tout à chacun avec ses croyances mais aussi sur des faits scientifiques. Or la littérature scientifique sur l’activité physique et la dépression est abondante, d’une qualité méthodologique croissante, les tailles d’effet sont là. Mais il en reste au stade du conseil au patient. Pourquoi ne pas envisager la question d’un accompagnement spécifique des patients dépressifs par un professionnel de l’activité physique adaptée ? Une activité physique couplée à des conseils et une individualisation de la pratique ne peut que potentialiser les bénéfices de celle-ci.

D’ailleurs, au début du mois est paru un article dans le British Medical Journal qui testait l’efficacité du conseil à l‘activité physique chez des sujets dépressifs en soin primaire. Résultats, zéro effet, et ce malgré un échantillon important et une rigueur méthodologique (Chalder et al. 2012 – accès libre ici).

Peut être aussi que pour les lecteurs d’essai cliniques, décideurs, il manque encore des études à grande échelle multicentriques où l’on teste l’efficacité de l’activité physique sur la dépression à moyen et long terme, en aveugle, combiné ou non aux traitements références. Si cela n’est pas assez fait c’est aussi parce que cela à un coût pharaonique (300 000 à 400 000 euros). Donc plus largement, cela pose la question du financement de la recherche clinique sur les thérapies non médicamenteuses. Il serait intéressant de connaitre le nombre de PHRC qui traitent des thérapies non médicamenteuses (psychothérapies, activité physique, appareillages, éducation thérapeutique, rééducation…).

Je continue de penser que l’activité physique adaptée dans la cadre de la psychiatrie, du soin et de la prévention secondaire et tertiaire a un rôle essentiel à jouer. Pour cela la recherche clinique doit pouvoir apporter des preuves satisfaisantes, les médecins doivent s’ouvrir à la médecine dîtes comportementale, et les décideurs publiques doivent se former à la médecine factuelle.

 Chalder et al. 2012 Facilitated physical activity as a treatment for depressed adults: randomised controlled trial.British Medical Journal

Whooley. MA. Diagnosis and Treatment of Depression in Adults With Comorbid Medical ConditionsA 52-Year-Old Man With Depression. JAMA. 2012;307(17):1848-1857. doi:10.1001/jama.2012.3466

Le blog Activités Physiques Adaptées etc… collabore avec le GERAR !

Le blog Activités Physiques Adaptées etc…collabore avec le GERAR ! A voir l’article Les tests de marche, c’est mieux en groupe ?

Le GERAR est mené par deux kinésithérapeutes et un enseignant en APA et produit des articles de qualité. Le blog GERAR a plusieurs objectifs: Justifier les actes thérapeutiques en s’appuyant sur de la littérature scientifique,  Créer de nouveaux protocoles de prise en charge (PEC),  Établir des statistiques objectivant les actes thérapeutiques et les différentes PEC,  Investir le domaine scientifique de la rééducation par des publications écrites et/ou des communications orales,  Monter des réseaux entre professionnels et établissements de soins,  Organiser des débats dans le domaine de la rééducation.

Une initiative originale à enregistrer dans “Mes Favoris”  ou son agrégateur de flux RSS !!!

Petite sélection d’articles du GERAR:

Pluri – Inter – Multi – Trans – Indisciplinés ?

Le podomètre et les tests de marche

Pour un consensus sur la définition de la sédentarité.

Exploration isocinétique : un moyen d’évaluation musculaire

Le podomètre : se motiver pour bouger.

Le podomètre est un outil simple et léger qui mesure le nombre de pas effectués sur une journée ou plus. C’est un outil de mesure critiquable en terme de quantification de l’activité physique (AP). En revanche, il s’avère efficace pour aider les personnes à changer leurs habitudes en AP. Une revue systématique (revue de littérature qui recense la totalité des articles scientifiques disponibles et qui testent l’efficacité d’un traitement ou une hypothèse commune à travers un des analyses statistiques communes à toutes les études) de Bravata 2007 déclare cet outil comme efficace. L’augmentation moyenne sur l’ensemble des études est de 2491 pas par jour. Cette revue rassemble des travaux avec des adultes diabétiques, BPCO, cardiaques, obèses. Le fait de distribuer cet outil et de fixer des objectifs à ces personnes entraine une augmentation de 26,9% des pas quotidiens.

Comment expliquer ces résultats ? L’effet feedback ! Fixation d’objectifs personnalisés ! Vicariance, efficacité perçue ! On y reviendra dans des prochains articles.

La recommandation en terme de nombre de pas est de 10000 par jour. Mais plusieurs études soulignent l’intérêt de monter au de là des 11000 pour avoir un réel impact sur la santé physique et mentale ou de réaliser 3000 pas en 30 minutes par jour, 5 jours par semaine Marshall (2009).

A titre d’exemple : 10000 à 11700 pour les adolescents en surpoids (Adams 2009) et 11000 à 12000 pour les adultes en surpoids (Tudor-Locke et al 2008)

Cette petite machine a l’avantage d’être abordable, 1er prix vers 6-8 euros.

Adams et al., “Translating Physical Activity Recommendations for Overweight Adolescents to Steps Per Day,” American journal of preventive medicine 37, n°. 2 (Août 2009): 137-140.

Bravata et al., “Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review,” JAMA: The Journal of the American Medical Association 298, n°. 19 (Novembre 21, 2007): 2296-2304.

Marshall et al., “Translating physical activity recommendations into a pedometer-based step goal: 3000 steps in 30 minutes,” American Journal of Preventive Medicine 36, n°. 5 (Mai 2009): 410-415.

Tudor-Locke et al., “BMI-referenced cut points for pedometer-determined steps per day in adults,” Journal of Physical Activity & Health 5 Suppl 1 (2008): S126-139.