L’annonce de l’Académie de Médecine d’une possibilité de remboursement du sport par la sécurité sociale a fait grand bruit dans les médias traditionnels. J’ai depuis quelque temps appris à prendre du recul sur ce type d’annonce : il y avait déjà différents rapports dont le PNAPS… qui avait tenté ce type de propositions.

Le texte proposé par l’Académie de Médecine n’est pas aisé à trouver sur leur site, mais une fois lu, on se demande bien pourquoi il y a un tel emballage médiatique. On y trouve des excès, des points très flous et un enfoncement de portes ouvertes. Il est regrettable qu’au fil du document on reste dans cette (trop) vieille idée que ce qui est dit au patient par un médecin sera réalisé.

 

La partie réservée aux sujets en situation de handicap reste sur vision sport pour tous, et ne fait pas du tout état des connaissances acquises sur les pratiques physiques chez les enfants, adultes en situation de handicap. « Des études cliniques complémentaires sont nécessaires pour préciser les indications et adapter les programmes ».

Cette partie se conclue par « Le spectaculaire développement des Jeux Paralympiques a révélé au monde que les activités sportives, même les plus inattendues, étaient ouvertes à bien des sujets en situation d’handicap quelle que soit leur nature, à la fois pour leur intérêt personnel et pour le bénéfice de la société. Si la Médecine n’est pas encore totalement prête à en assurer le suivi médical, le succès des programmes de pratique des APS est la grande revanche de l’handicap». On reste ici encore un fois sur une vision naïve du sport pour le « handicapé ». Il parait plus aisé de montrer un amputé sur une piste d’athlétisme que réellement souligner les faibles moyens mis en place pour proposer des activités physiques et sportives au sein des structures qui accompagnent des sujets en situation de handicap mental par exemple.

« syndrome de la mort par sédentarité », jolie phrase choc mais la question de la sédentarité, de l’inactivité physique sont des questions différentes et complexes. On mêle ici argumentaire scientifique et communication.

 La proposition d’une pratique d’APS « Régulière, Raisonnée, Raisonnable » paraît intéressante, on dépasse enfin le sportif versus non sportif.

Les auteurs proposent un classement des pratiques sportives : « Les différents niveaux de comportement et les bénéfices correspondants peuvent être classés en 5 stades». Celui-ci n’est aucunement étayé et semble arbitraire. Ils soulignent l’importance du stade 3 : « Le choix du Stade 3 , selon les nombreux travaux et analyses statistiques comparés, présenté ci-dessus, répond aux avantages déjà évoqués, et devrait concerner l’ensemble de la population pour les effets attendus : «maintien d’un état de santé satisfaisant durant toutes les périodes de la vie : santé physique, morale, intellectuelle, individuelle et collective,  adaptée selon chacune des périodes de la vie, avec allongement de l’espérance de vie, recul de la dépendance, ce qui évite la sédentarité et ses complications», tandis que les risques sont généralement prévenus et dominés».

Ici, ils reprennent les recommandations internationales mais créent un amalgame entre activité physique et sport qui plus est, les 150 minutes recommandées ne sont pas nécessairement à segmenter par tranche de 30 minutes (c’est un choix des auteurs).

Le point 5.3 Comment organiser un programme individuel d’APS selon le concept « bénéfice pour la santé » ?

Enfin, on parle à bas mot d’évaluation et d’adaptation. Les auteurs se centrent sur la filière aérobie, mais c’est oublier l’intérêt des pratiques de musculation ou de renforcement musculaire chez certains types de sujets (plus de 65 ans, BPCO….). Les critères d’adaptation proposés sont les suivants : « type d’activités, volume et intensité des activités, durée et fréquence des exercices, équivalents métaboliques ».

 Le point 6- LE SUIVI DES APS : SUJET SAIN ET SITUATION PATHOLOGIQUE est celui qui a fait couler beaucoup d’encre. « En d’autres circonstances, pathologiques et situation d’handicap, les APS peuvent être prescrites en complément d’un traitement ou comme seul traitement [36] : « Le sport sur l’ordonnance médicale »».

La prescription d’activité physique peut avoir un intérêt, elle doit s’inscrire dans une prise en charge pluridisciplinaire. Evitons les écueils du sujet obèse qui va se voir prescrire de l’AP, l’état va lui payer une partie de son abonnement dans une salle de musculation, et on va le retrouver sur un tapis de course à pied à 80 de VO2max. Qu’est ce que réellement une prescription d’AP ? elle précise, il y a des contre indications, le patient est seul face à lui-même ou prise en charge ….. et surtout qui va s’en charger, avec quelles responsabilités…

Le point 6.1 Les Principes du traitement et les moyens tente de répondre à ces questions.

« La prescription d’APS, doit être précédée puis associée à des mesures d’accompagnement : examen médical, consultation spécialisée si nécessaire, examen attentif des mesures médicales associées (traitement en particulier) et suivi du patient.

Dans un contexte de prévention primaire, le comportement au quotidien doit associer : – une hygiène de vie respectueuse de certains principes élémentaires, favorisant la mobilité, évitant les attitudes sédentaires, le tabagisme, l’absorption excessive de boissons alcoolisées, ou trop sucrées, la prise de drogues tout en limitant les apports alimentaires pour rester dans le cadre du poids normal ; le maintien d’un état de santé satisfaisant est bien sûr essentiel [10].

 – l’établissement pour chaque sujet d’un programme personnel à partir des indications précédemment fournies pour s’assurer d’une dépense énergétique suffisante. Celui-ci doit être adapté en fonction de l’état du sujet, de ses souhaits, de son mode de vie plus ou moins actif, de ses capacités personnelles. Le choix des APS devra être l’objet d’une concertation entre le médecin référent, le médecin du sport et le spécialiste de la discipline en cas de traitement à visée médicale. »

On reste sur une démarche d’information du patient sans aller plus loin. Les médecins sont ils spécifiquement formés pour faire du conseil à l’activité physique ? Je m’interroge aussi sur le fait d’inclure le médecin du sport dans la prise en charge du patient. Est-ce vraiment la formation d’un médecin du sport de pouvoir aider un sujet à pratiquer une APS ? Ce médecin peut être pertinent dans une évaluation fine des risques de pratique.

 

Le point 6.2   Les indications – Le mode de vie doit être adapté à l’âge est quasi risible.

Parlant des adolescents : « Plus tard, les exercices de gymnastiques, de culture physique ou quelques activités sportives à minima pourront accompagner le programme. » On se demande si les auteurs connaissent l’existence de l’Education Physique et Sportive (EPS), et des professeurs qui se battent quotidiennement pour faire vivre de manière originale cette discipline auprès des élèves.

Pour les sujets âgées : « Quand au sujet âgé, préoccupé par le risque de perte d’équilibre, sa fragilité osseuse, et son  maintien en bonne santé et en activité, il doit poursuivre ses activités physiques et sportives le plus régulièrement possible, sur un mode retenu, encadré par une culture physique adaptée. » No comment.

 La prescription d’AP devra contenir : « la nature et le contexte de la pratique, l’intensité, la durée des séances et la fréquence des séances, les mesures associées, le suivi et les contrôle médicaux à observer. »

Enfin les auteurs font référence à la British Association of Sport and Exercice Sciences (BASES). Une lecture plus approfondie des travaux de la BASES leurs auraient permis de se rendre compte que des réponses existent déjà dans des pays étranger avec notamment le Exercise Reference Systems et depuis 2001.

 Les point 7 et 8 font des propositions et répartissent les responsabilités.

« Les Pouvoirs Publics paraissent seuls aptes à assurer la promotion et la gestion de cette révolution culturelle correspondant à un nouveau mode de vie organisé autour d’un objectif majeur : le message doit être transmis par le canal de l’éducation dès le plus jeune âge. »

Les auteurs poussent jusqu’à expliquer le contenu éducatif de l’APS pour les jeunes. C’est, une nouvelle fois, méconnaitre le travail des enseignants d’EPS, leurs projets pluridisciplinaires. A titre d’exemple, Mr Peillon a annoncé le blocage de la subvention de l’UNSS et le refus ministériel de s’engager sur le maintien du forfait hebdomadaire de 3 heures. On a comme la vague impression que le ministère ne prend pas la mesure de l’intérêt du sport scolaire notamment pour les familles précaires.

La question du financement est clairement annoncée : « La prise en charge dans le cadre de l’ordonnance médicale et des sujets en situation d’handicap, devrait relever de l’assurance maladie et des mutuelles [26] ».

On reste ici sur une annonce des plus floue.

A de nombreuses reprises, les auteurs stipulent le besoin de consensus scientifiques pour établir des règles de pratiques d’APS pour les personnes malades. Il faut espérer qu’ils vont prendre la mesure de leurs limites et rassembler au tour de la table de spécialistes et aussi des représentants des usagers. La santé n’appartient pas qu’aux médecins, faisons appels aux épidémiologistes, économistes, universitaires spécialisés dans les APS, psychologues, sociologues, représentant des malades, des professionnels de la santé et du sport.

Il parait important de s’intéresser à ce qui a été mené au royaume uni avec le Exercise Reference Systems qui a fait l’objet de publications afin de ne pas réitérer les erreurs passées.

J’espère que ce petit éclaircissement permettra plus facilement au lecteur d’aiguiser sa critique et de mieux voir arriver les nuages de fumée à propos du sport santé.