Archives par mot-clé : thérapie non médicamenteuse

Et si on prenait l’activité physique au sérieux en psychiatrie ?

Je partage une Lettre à la Rédaction de la revue L’Encephale que j’ai rédigé, celle-ci est téléchargeable librement durant 50 jours. Il m’est apparu important de porter à la connaissance des lecteurs de cette revue, que les études concernant l’activité physique dans le domaine de la psychiatrie progressent énormément ces dernières années. Les bénéfices pour la santé mentale et physique sont correctement identifiés pour les personnes touchées par un trouble dépressif majeur ou des troubles schizophréniques par exemple. Cependant, les études en France dans ce topazedomaine se comptent sur les doigts d’une seule main et les comités d’experts établissant les recommandations traitent rarement de l’activité physique comme ayant une place dans les prises en charge. 

Si vous êtes intéressés par cette thématique d’autres articles sont téléchargeables dans la rubrique Auteur et de nombreux articles du blog traitent de cette thématique (ici et ). Si vous souhaitez collaborer sur un projet d’étude sur l’évaluation des effets de l’activité physique sur les symptômes psychiatriques, le fonctionnement cognitif, le changement des habitudes de santé… n’hésitez pas à me contacter.

Et si la thérapie cognitivo-comportementale suffisait ?

grosse fatigueLa question de la diminution de la fatigue perçue chez les personnes touchées par la fibromyalgie ou un syndrome de fatigue chronique ou traitées pour un cancer est un enjeu de taille car celle-ci diminue la qualité de vie de ces personnes et favorise l’apparition de comorbidités physiques (i.e. fonte musculaire) et mentales (e.g. symptômes dépressifs élevés).  Parmi les interventions non-pharmacologiques évaluées, la thérapie cognitivo-comportementale a fait l’objet de nombreux essais randomisés contrôlés obtenant de résultats majeurs sur diminution de la fatigue.

On peut alors s’intéresser aux bénéfices secondaires potentiels de la thérapie cognitivo-comportementale pour les participants de ces études. Ainsi, plusieurs études explorent l’effet des thérapies cognitivo-comportementales sur l’activité physique en posant 2 questions :

Question 1 – l’activité physique des participants est-il modifié post-intervention ?
Question 2 – la diminution de la fatigue perçue post-intervention (thérapie cognitivo-comportementale) est-elle expliquée par l’activité physique ?

La réponse aux deux questions est très simple : NON.

 
Ci-dessous une présentation brève d’études répondant à ces questions
Question 1
VanBuskirk, Roesch, Afari, & Wetherell, 2014
Participants : adultes douloureux chroniques
Intervention(s) :thérapie cognitivo-comportementale vs thérapie d’acceptation et d’engagement
Mesure(s) : Activité physique mesurée objectivement à moyen terme (6 mois)
Kashikar-Zuck et al., 2013
Participants : adolescents avec fibromyalgie
Intervention(s) : thérapie cognitivo-comportementale vs éducation santé
Mesure(s) : Activité physique mesurée objectivement post-intervention
Remarques : diminution significative de l’activité physique vigoureuse et faible, « effet paradoxal »
 
Question 2
Wiborg, Knoop, Stulemeijer, Prins, & Bleijenberg, 2010
Participants : adultes avec fatigue chronique
Intervention(s) :thérapie cognitivo-comportementale (face à face vs auto-administré)
Mesure(s) : Activité physique mesurée objectivement post-intervention
Gielissen, Wiborg, Verhagen, Knoop, & Bleijenberg, 2012
Participants : adultes traités depuis de 12 mois pour un cancer
Intervention(s) : thérapie cognitivo-comportementale vs soins usuels
Mesure(s) : Activité physique mesurée objectivement post-intervention
 

Ces études soulignent l’absence d’effet systémique de la thérapie cognitivo-comportementale dans un contexte de fatigue importante. Plus particulièrement, elles laissent penser qu’un couplage thérapie cognitivo-comportementale et intervention en Activité Physique Adaptée pourrait être beaucoup plus bénéfique pour ces personnes. La question des effets d’une prise en charge thérapie cognitivo-comportementale et activité physique avait déjà été abordé dans le blog en 2011 au sujet de vétérans de guerre. Il y a malheureusement peu d’études sur ce sujet, et des questions restent en suspens, par exemple sur les potentiels effets synergiques (i.e. effet TCC-AP = effet TCC* effet APA) ou antagonistes de la thérapie cognitivo-comportementale et d’une intervention en Activité Physique Adaptée ou d’une prise en charge séquentielle ou parallèle (e.g. TCC puis APA ou TCC et APA).

 Il y a certainement des structures ou psychologues et Enseignants APA travaillent de concert, mais je n’ai pas encore eu l’occasion de lire un article ou une étude de cas à ce sujet.

 Références

 Gielissen, M. F. M., Wiborg, J. F., Verhagen, C. A. H. H. V. M., Knoop, H., & Bleijenberg, G. (2012). Examining the role of physical activity in reducing postcancer fatigue. Supportive Care in Cancer, 20(7), 1441‑1447. doi:10.1007/s00520-011-1227-4

Kashikar-Zuck, S., Flowers, S. R., Strotman, D., Sil, S., Ting, T. V., & Schikler, K. N. (2013). Physical activity monitoring in adolescents with juvenile fibromyalgia: findings from a clinical trial of cognitive-behavioral therapy. Arthritis Care & Research, 65(3), 398‑405. doi:10.1002/acr.21849

VanBuskirk, K., Roesch, S., Afari, N., & Wetherell, J. L. (2014). Physical Activity of Patients With Chronic Pain Receiving Acceptance and Commitment Therapy or Cognitive Behavioural Therapy. Behaviour Change, 31(02), 131–143. doi:10.1017/bec.2014.6

Wiborg, J. F., Knoop, H., Stulemeijer, M., Prins, J. B., & Bleijenberg, G. (2010). How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychological Medicine, 40(8), 1281‑1287. doi:10.1017/S0033291709992212

 

Activité physique et la thérapie électroconvulsive contre la dépression résistante, premiers résultats

Un essai clinique très original vient d’être publié dans Psychiatry Research par une équipe majoritairement iranienne (Salehi et al. 2014) 1. Cette investigation explore les potentialités de traitements non-pharmacologiques : l’activité physique et la thérapie électroconvulsive. Dans la cadre de la dépression majeure, cette dernière est utilisée souvent dans le cas de dépression mélancolique résistante, d’intolérance ou de contre-indications aux antidépresseurs 2 (plus de détails ici).

071030ectLe double objectif de cette étude était d’explorer l’efficacité de la thérapie électroconvulsive seule (A), de l’activité physique seule (B), et de l’association des deux (C) sur la dépression et le taux plasmatique de BDNF (brain-derived neurotrophic factor) (protéine facteur de croissance dans le cerveau qui pourrait jouer un rôle majeur dans la rémission de la dépression).

Trente sujets diagnostiqués avec un épisode dépressif majeur et résistant étaient répartis dans une des trois conditions expérimentales de l’étude.

(A)3 fois par semaine (seuil de stimulation individualisé), 4 semaines

(B) marche sur tapis, 3 fois par semaine, intensité modérée, 4 semaines

(C) A+B, 4 semaines

Tous les sujets recevaient un traitement par antidépresseurs (citalopram) durant les 4 semaines d’intervention.

La dépression était évaluée par l’auto-questionnaire Beck Depression Inventory (BDI) et l’hétéro-questionnaire Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).

Après analyse, le niveau de BDNF augmentent sur le temps dans les 3 bras, mais en fin d’intervention, le thérapie électroconvulsive seule (A) obtient un niveau plus élevé significativement que les groupes B et C.

Le niveau de dépression diminue significativement pour les 3 bras, mais le bras combiné (C) entraîne une baisse plus importante que A et C.

En revanche, l’amélioration du niveau de BDNF n’est pas associée aux symptômes dépressifs.

Cette étude suggère que le couplage thérapie électroconvulsive et activité physique pourrait être un traitement pourrait être un un traitement prometteur pour les adultes touchés par une dépression résistante.

Remarques :

L’impact moins important de l’activité physique sur le BDNF pourrait s’expliquer par les polymorphismes du génotype du BDNF.

Les polymorphismes du génotype du BDNF modèrent la relation entre quantité d’activité physique et symptômes dépressifs : être actif physiquement est protecteur pour les filles avec un variant allélique Méthionine/ Méthionine ou Méthionine/Valine mais pas pour celles avec un variant Valine/Valine 3.

Cet étude représente un des rares cas où l’on teste l’activité physique en combinaison avec une autre stratégie non-pharmacologique. Si vous êtes intéressés, voir le précédent article de Donta et al 4. Présenté sur ce blog, couplant la thérapie cognitivo-comportementale et l’AP.

1. Salehi I, Hosseini SM, Haghighi M, Jahangard L, Bajoghli H, Gerber M, Pühse U, Kirov R, Holsboer-Trachsler E, Brand S. Electroconvulsive therapy and aerobic exercise training increased BDNF and ameliorated depressive symptoms in patients suffering from treatment-resistant major depressive disorder. J. Psychiatr. Res. 2014;57:117-124. doi:10.1016/j.jpsychires.2014.06.018.

2. Szekely D, Polosan M. Les thérapeutiques non médicamenteuses en psychiatrie. Ann. Méd.-Psychol. Rev. Psychiatr. 2010;168(7):546-551. doi:10.1016/j.amp.2010.06.020.

3. Mata J, Thompson RJ, Gotlib IH. BDNF Genotype Moderates the Relation Between Physical Activity and Depressive Symptoms. Health Psychol. 2010;29(2):130.

4. Donta ST, Clauw DJ, Engel CC Jr, Guarino P, Peduzzi P, Williams DA, et al. Cognitive behavioral therapy and aerobic exercise for Gulf War veterans’ illnesses: a randomized controlled trial. JAMA J. Am. Med. Assoc. 2003;289(11):1396-1404.

Exercice physique ou médicaments pour vivre plus longtemps ? (2)

L’article précédent présentait une étude de Naci & Ioannidis (2013), il apparaît alors pertinent d’y revenir et de partager quelques réflexions.

Naci & Ioannidis (2013) utilisent un terme excellent dans leur discussion « Geometry of existing evidence » (la géométrie variable de la preuve). En effet, ils soulignent que les preuves des effets de l’exercice physique sur la mortalité sont rares. Les analyses montrent des résultats significatifs pour certaines pathologies mais deux caractéristiques sont en défaveur de l’exercice physique : le nombre d’essais cliniques en comparaison aux traitements (57 vs 305 essais) et le nombre faible de sujet inclus (14716 vs 339274).

Ils ajoutent que ces différences influencent négativement la place de l’activité physique dans les recommandations de prise en charge des pathologies (Voir ci dessous), repoussant les interventions non pharmacologiques et renforçant le rôle central des traitements pharmacologiques.

Sans développer une pensée manichéenne, nous avons plusieurs fois sur ce blog souligné la place primordiale des stratégies non pharmacologiques (comprenant l’activité physique) dans l’amélioration et la gestion des maladies chroniques ou maladies mentales. Or en terme de santé publique et de recherche clinique qui aujourd’hui en France et en Europe finance cette recherche, évalue les faits, établit des recommandations claires, forme les professionnels de la santé, évalue le co-efficacité ?

Gageons sur l’avenir, où les futures recommandations centrées sur une pathologie ou les décisions de santé publiques ne seront plus uniquement guidées par un corps de métier, inclura de véritables spécialistes et comparera les effets secondaires et coûts des traitements.

A court terme, ne pourrait-on proposer pas aux médecins (généralistes et spécialistes), et aux professionnels paramédicaux de se former sur les stratégies non pharmacologiques et l’Evidence Based Medicine.

“As the disparity between exercise based and drug based treatment evidence has increased, clinical practice guidelines have followed suit.49 50 For example, although earlier versions of the United States’ national cholesterol education programme guidelines advised the use of statins only after exhausting interventions for intensive lifestyle modification for the prevention of coronary heart disease in people with high cholesterol levels,51 subsequent versions progressively lowered the threshold for drug treatment and considerably expanded both the scope and the intensity of drug treatment.”

Naci, H., & Ioannidis, J. P. A. (2013). Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ, 347(oct01 1), f5577‑f5577. doi:10.1136/bmj.f5577

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Des commentaires dans le LANCET à propos de l'Activité Physique pour la santé

Un précédant article du blog présentait le numéro spécial de la revue Lancet qui argumentait et présentait des études en faveur de l’activité physique et ses effets sur la santé et la mortalité. Ce numéro a fait émerger plusieurs commentaires ainsi que la publication d’un article de Peter Kokkinos. Celui-ci a publié une étude montrant une relation inverse entre condition physique et toutes les causes de mortalité de patients dysplidémiques, signalant au passage, un effet supérieur du niveau élevé d’activité physique (AP) sur la prise de statine.

Commentaire 1 de Larimer-Cheung : l’auteure souligne l’attention a porté sur les messages passés en terme de santé à propos de l’article de Wen. “There is strong emerging evidence that messages presenting the benefits of quitting are more effective than are those conveying the consequences of continuing to smoke”. “Il y a un niveau élevé  de preuve que les messages présentant les avantages d’arrêter de fumer sont plus efficace que ceux qui décrivent les inconvénients à continuer de fumer”. L’auteure lance un appel à un travail coordonné entre les chercheurs afin de travailler aussi sur une communication basée sur les preuves et développer des interventions à grandes échelles efficaces.

Commentaire 2 Wen: l’auteur souligne l’amalgame qu’il y a souvent autours de la promotion de l’activité physique. Il argumente en faveur de développement d’interventions qui luttent contre l’inactivité physique plus tôt que sur l’augmentation de l’AP: “denormalisation of inactivity”.

Commentaire 3 Hallal: l’auteur aborde l’article de Kokkinos, et souligne que l’AP la sous évaluation et sous utilisation de l’AP dans l pratique clinique des médecins est inacceptable. Il souligne qu’il n’est pas réfractaire au médicament mais que l’AP est un treaitement complémentaire, peu couteux, et avec peu d’effets secondaires négatifs s’il correspond au recommandations de l’OMS. Il appel à un effort de la part des patient, médecins de la société et des gouvernements.

Commentaire 4 de Suato Barreto:  l’auteur souligne son accord avec Hallal mais insiste sur le fait que médecin devrait savoir comment prescrire  en terme d’intensité, fréquence…, âge. Or d’parès son écpérience clinique et scientifique cela n’est pas fait par les médecins (prenant l’exemple du Brésil). La promotion de l’AP devrait être une part des routines cliniques et reposer sur une approche multidisciplinaire incluant médecins, professionnels de la santé et instructeurs ayant des connaissance en science du sport. “Although promotion of physical activity should be part of routine clinical consultations, promotion of an active lifestyle at the individual level, as well as at the population level, needs a multidisciplinary approach involving doctors and other health professionals, including instructors with deep knowledge of sports science.”

Commentaire 5 Hallal: l’auteur répond dans le même numéro, souligne son accord. Il présente 2 solutions: attendre que les médecins soit formés à la prescription d’AP ou agir immédiatement sur les médecins actuel en les formant ? Il souligne le besoin d’individualiser les prescriptions en fonction des patients. Il ajoute le besoin de formations aussi des autres professionnels de la santé et des étudiants de préparant à ses formations.

Que faut-il en penser ?

Peut être que la communauté scientifique et celle des médecins prend conscience du besoin d’intégrer l’AP dans le traitement des patients; qu’ils réalisent que seuls, entrainer un changement de comportement reste très difficile. Toute fois, les différentes auteurs méconnaissent le facteur qui influence le plus la prescription d’AP de la part des  médecins: leur niveau de pratique personnel ! (exemple Hotz  et al 2013). Autre point, dans une étude française seulement 1% des médecins déclarent utiliser des interfaces internet dans la promotion de l’AP (Attalin et al 2012). On peut s’interroger alors sur les plateformes type PAPRICA (PAPRICA offre les connaissances et savoir-faire nécessaires aux médecins pour promouvoir l’activité physique)

On peut penser qu’en France, nous avons choisi la 1er solution soulignée par Hallal, à la vue de la convention passée entre la C3D et la Conférence des Doyens de Facultés de Médecine dont les principaux objectifs  sont de :

  • Améliorer le niveau de connaissance de l’activité physique auprès des professionnels de santé, et la culture médicale auprès des professionnels de l’activité physique adaptée santé ;
  • Organiser et promouvoir l’offre de formation auprès des professionnels de santé ;
  • Favoriser la coordination des différents professionnels, l’échange de pratiques, pour les personnes sédentaires, atteintes de pathologies chroniques, de surpoids, d’obésité et autres pathologies ;
  • Favoriser les partenariats entre laboratoires de recherche et les CHU dans le domaine de l’activité physique et de la santé

Il reste à passer à la seconde solution et à mobiliser les acteurs de la santé publique afin d’intégrer des spécialistes de l’Activité Physiques Adaptées pour la santé dans la prise en charge des maladies chroniques. Il n’y rien à inventer, seulement regarder ce qui existe déjà à l’étranger, par exemple le Exercise Reference System au Royaume Uni (présenté lors de la JAPA de Montpellier). Concrètement, réunir les ministères de la santé, de la recherche, du sport, la HAS, différentes sociétés savantes, des ordres professionnels, des associations de patients…, et surtout discuter d”égal à égal sans conflit d’intérêt. La route est longue !

Références de l’article
Attalin, V., Romain, A.-J., & Avignon, A. (2012). Physical-activity prescription for obesity management in primary care: attitudes and practices of GPs in a southern French city. Diabetes & metabolism, 38(3), 243‑249. doi:10.1016/j.diabet.2011.12.004
De Souto Barreto, P. (2013). Prescription of physical activity. The Lancet, 381(9878), 1623. doi:10.1016/S0140-6736(13)61019-3
Hallal, P. C., & Lee, I.-M. (2013a). Prescription of physical activity – Author’s reply. The Lancet, 381(9878), 1623‑1624. doi:10.1016/S0140-6736(13)61020-X
Hallal, P. C., & Lee, I.-M. (2013b). Prescription of physical activity: an undervalued intervention. The Lancet, 381(9864), 356‑357. doi:10.1016/S0140-6736(12)61804-2
Holtz, K. A., Kokotilo, K. J., Fitzgerald, B. E., & Frank, E. (2013). Exercise behaviour and attitudes among fourth-year medical students at the University of British Columbia. Canadian family physician Médecin de famille canadien, 59(1), e26‑32.
Kokkinos, P. F., Faselis, C., Myers, J., Panagiotakos, D., & Doumas, M. (2013). Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia: a cohort study. The Lancet, 381(9864), 394‑399. doi:10.1016/S0140-6736(12)61426-3
Latimer-Cheung, A. E., Toll, B. A., & Salovey, P. (2013). Promoting increased physical activity and reduced inactivity. The Lancet, 381(9861), 114. doi:10.1016/S0140-6736(13)60045-8
Wen, C. P., Tsai, M. K., Wai, J. P. M., & Wu, X. (2013). Promoting increased physical activity and reduced inactivity – Authors’ reply. The Lancet, 381(9861), 114‑115. doi:10.1016/S0140-6736(13)60046-X