Un rapport d’orientation vient d’être mis en ligne sur le site de la HAS depuis le 7 juin. Il faut souligner les quelques propositions intéressantes qui émanent de celui-ci, mais c’est avec étonnement qu’on peut lire certains argumentaires. On peut être étonné de re-découvrir qu’il y existe d’autres thérapies que les médicaments, que beaucoup de choses de jouent lors d’une consultation, et qu’un simple conseils est peu entendu par le patient. (rapport complet là, synthèse ici)
L’objectif de ce rapport : « développement de la prescription de thérapeutiques nécessitant une participation active du patient en interaction ou non avec un professionnel spécialisé et faisant l’objet de recommandations de bonnes pratiques dont la validité est reconnue en France regroupant les règles hygiéno-diététiques, les traitements psychologiques, les thérapeutiques physiques »
Pour favoriser une telle évolution du système de santé, des voies d’amélioration ont été identifiées. Elles s’organisent autour de quatre axes :
1. améliorer le cadre économique et organisationnel ;
2. améliorer l’information des professionnels de santé et des patients sur les thérapeutiques non médicamenteuses ;
3. améliorer l’adhésion des professionnels de santé aux recommandations sur les thérapeutiques non médicamenteuses ;
4. améliorer l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses
On peut lire : « D’autre part, l’analyse menée dans ce rapport ne conduit pas à identifier les moyens permettant de favoriser l’acceptabilité par les patients des prescriptions qui leur sont adressées et leur observance. Les freins individuels que rencontrent les patients dans le suivi de ces thérapeutiques sont identifiés dans la mesure où ils sont perçus par les médecins et constituent un facteur de renoncement à la prescription. Néanmoins l’analyse des obstacles psychologiques, cognitifs et culturels au suivi par les patients des thérapeutiques non médicamenteuses doit faire l’objet d’une évaluation à part entière compte tenu de son étendue, de sa complexité et des enjeux importants qu’elle soulève. » La recherche est très développée dans ce domaine, pourquoi ne pas dépasser le simple constat.
A la vue de l’ensemble des experts ayant travaillé sur ce rapport, on peut être étonné de lire : « Aucune étude portant spécifiquement sur les freins à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses n’a été identifiée par la recherche documentaire dans les publications françaises et internationales. Le manque d’études sur les conditions de développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses constitue une difficulté et révèle, dans le même temps, la nécessité qu’il y a à amorcer une réflexion sur le sujet. » 
Quid des revues comme Patient Education and Counselling, Health Education and Research, Annals of Behavioral Medicine… des revues internationales qui existent depuis plusieurs années et qui publient des essais randomisés contrôlés sur la formation des médecins, la motivation au changement de comportement….
« Les revues Cochrane sur ces thérapeutiques et la revue de l’Afssaps réalisée en 2005 sur l’efficacité des mesures nutritionnelles dans la prise en charge du patient dyslipidémique ont en effet permis d’observer que les études disponibles comprenaient : un nombre de sujets inclus insuffisant au regard de l’efficacité attendue du traitement évalué; une durée de suivi insuffisante, une évaluation réalisée sur des critères d’efficacité intermédiaires (la morbimortalité et la qualité de vie étant rarement observées), un nombre important de perdus de vue, une absence de double aveugle (les thérapeutiques non médicamenteuses étant essentiellement participatives), une absence de réel groupe contrôle (des modifications de régime alimentaire et d’autres. ». Il est encore une fois étonnant que les auteurs n’abordent pas les revues systématiques cochrane sur l’exercice physique et d’autres revues méthodologiques sur les essais cliniques dans le domaine de l’exercice physique. A ce titre, comment réaliser un essai en double aveugle, sur de l’AP ou une psychothérapie ?
« Tant qu’il ne sera pas possible de déterminer de façon robuste quel est le différentiel d’efficacité entre chacune des thérapeutiques non médicamenteuses et leurs comparateurs, il est inenvisageable de mesurer les ratios coût/efficacité qui leur sont associés. » J’ai déjà souligné dans un article, des études sur le coût efficacité sur l’AP. De plus de nombreuses méta-analyses donnent un niveau de preuve A à l’exercice physique sans que pour autant les prises en charges évoluent.
Pour conclure, ce rapport ouvre une porte aux thérapies non médicamenteuses, mais la HAS et surtout les patients gagneraient à ouvrir leurs groupes de réflexions à des spécialistes de la psychologie de la santé, de l’exercice et de la nutrition, des praticiens hospitaliers habitués à mener des essais cliniques et des professionnels de l’AP formés spécifiquement à encadrer des sujets malades chroniques.
Propositions de révisions:
Eviter les écueils simplistes « je prescris, vous agissez ».
Sortir du modèle médecin généraliste seul prescrivant et décidant pour développer les prises en charge pluridisciplinaires.
Utiliser le terme Activités Physiques Adaptées, pour décrire une activité physique réalisée à des fins de santé et penser les avantages financiers pour les professionnels et les patients.
Lever des fonds afin de développer des recherches cliniques sur le couplage TCC, APA en prévention primaire, secondaire et tertiaire.
Développer les fonds pour construire des instances réellement indépendantes d’évaluation des thérapeutiques (médicamenteuses et non médicamenteuses) comme le centre Cochrane français.
Bibliographie illustrative :
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Peterson, J. A. (2007). Get moving! Physical activity counseling in primary care. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 19(7), 349-357. doi:10.1111/j.1745-7599.2007.00239.x
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(Le Médecin de famille canadien) avait pour objectif de passer en revue les données cliniques qui évaluent l’efficacité des interventions de médecine alternative ou complémentaire pour traiter la dépression majeure.
